●小網代の森利用連絡・調整票

（NPO法人小網代野外活動調整会議　FAX：045-546-4344 ）

ＮＰＯ受付日時：　　　　受付者：　　　　　団体への調整後返信日時：　　　　担当者：

（受付時コピーを1部作成。調整後確定内容を以下に記入して受付時のコピーと共に保存。）

団体名（必須）
代表者（必須）
連絡先（必須）	TEL/FAX
	メール
	住所	〒
観察会等の名称（必須）
企画の目的・内容 （必須）
実施予定日または予定時期（必須）	年　　　　月　　　　日　（　　　曜日） 　　　　　　　年　　　　月　　　　上・中・下旬頃
集合時間・場所（必須）
コース（予定の段階で可） （開始〜終了までの スケジュール概要、 活動場所、移動手段等）
参加者（必須） （学校の場合は学年、クラス数、団体の場合はおおよその年齢構成）	名
引率者（必須）	名
案内の希望（必須）	□希望する　□希望しない　　（どちらかにチェックしてください） 案内希望の場合は、別途事務局よりご連絡をとらせていただきます。
雨天の場合	□小雨決行　□雨天中止 案内希望の場合は、決行・中止の決定時刻・連絡方法：
ＮＰＯ小網代野外活動調整会議からのお願い・確認事項　（ご了解後、チェックを記入してください。）　 o 上記の基本情報はかながわトラストみどり財団、神奈川県環境農政部緑政課に通知されます。 o 森の利用に当たっては、当法人、連携諸団体、かながわトラストみどり財団の定める合意事項（別紙またはホームページ参照url http://www.koajiro.org/）の遵守をお願いします。 o 干潟での活動を予定している場合は、潮（干潮時刻）をご確認の上、実施日を予定してください。 o 身支度、参加者の健康状態、薬品持参、救急対応等事前に十分確認し、無理のない行動を。 o 当日大幅変更のあった場合、事故や問題が発生した場合は、速やかに下記事務局までご連絡ください。 o 事故が発生した場合は主催団体の責任です。各団体で事前に保険への加入等対処をお願いします。 o 活動終了後、参加者数、事故の有無など、下記事務局までご連絡ください。形式は自由です。 o 案内をご希望の場合は、可能な範囲で活動費への支援をお願いいたします。
備考
●報告記録欄 連絡受者： 受付日時：	□実施した　□実施しない　　　　　　　　参加者人数　　　　　　名 事故の有無　　　　　　　　　　　　　　　　引率者人数　　　　　　名

v お問い合わせ先：NPO小網代野外活動調整会議事務局（TEL045-540-8320、FAX045-546-4344）

＜小網代保全へのご協力ありがとうございました＞

2009.7改訂